• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
「被保険者資格取得届」 「被保険者資格取得届」
「被保険者資格喪失届」 「被保険者資格喪失届」
「被保険者報酬月額変更届」 「被保険者報酬月額変更届」
「被保険者区分変更届」 「被保険者区分変更届」
「被保険者氏名変更（訂正）届」 「被保険者氏名変更（訂正）届」
「住所変更届」 「住所変更届」
「高齢受給者証再交付申請書」
「健康保険資格確認書等回収不能届」
「健康保険限度額適用認定申請書」
「健康保険限度額適用　標準負担額減額認定申請書」	記入例
「特定疾病認定申請書」
「健康保険被扶養者新規異動届」 「健康保険被扶養者新規異動届」
「健康保険被扶養者現況届」
「任意継続被保険者資格取得申請書」
「任意継続被保険者資格喪失申出書」	記入例
「マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書」
「資格確認書（再）交付申請書」 「資格確認書（再）交付申請書」
「資格情報のお知らせ再交付申請書」 「資格情報のお知らせ再交付申請書」
「健康保険被保険者資格証明書」 「健康保険被保険者資格証明書」

給付・請求に関する書式

書式	記入例
「被保険者療養費支給申請書」
「家族（被扶養者）療養費支給申請書」
「被保険者出産育児一時金請求書」
「家族（被扶養者）出産育児一時金請求書」
「出産手当金請求書」
「出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書」	記入例
「出産育児一時金等差額受領口座届出書」
「傷病手当金請求書」
「被保険者埋葬料請求書」
「家族（被扶養者）埋葬料請求書」
「海外療養費支給申請書（医科用）」
「海外療養費支給申請書（歯科用）」
「第三者の行為による傷病届（自動車事故）」
「第三者の行為による傷病届（他人の加害行為）」